Contrato Adeslas "*" indica campos obligatorios DATOS PERSONALES DEL TITULAR DE LA PÓLIZANombre* Nombre(s) Apellido(s) legal(es) completo(s) NIF* DNI, NIE o pasaporte DATOS DE LA PERSONA A ASEGURARNombre* Nombre(s) Apellido(s) legal(es) completo(s) NIF* DNI, NIE o pasaporteAdjunte el pasaporte o el NIE*Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, pdf, máx. tamaño del archivo: 5 MB.Por favor, adjunte un escaneo o una foto de buena calidad del documentoFecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Edad nr*Género* Peso en kilogramos* Altura en centímetros* Relación con el solicitante* Información de contactoTeléfono*Correo electrónico* Dirección* Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue DATOS DEL REPRESENTANTE LEGALNombre Nombre(s) Apellido(s) legal(es) completo(s) NIF DNI, NIE o pasaporte Póliza Fecha de entrada en vigor*Please select the 1st day of the month as the start date for your policy. Policies can only commence on the first day of any given month. DD barra MM barra AAAA INFORMACIÓN SANITARIA1. ¿Sufre o ha sufrido alguna enfermedad en los últimos cinco años?* SÍ NO Especifique cuál, fecha, tratamiento y evolución* ¿Las enfermedades que ha padecido hasta ahora le han dejado alguna lesión o secuela? SÍ NO Especifique* 2. ¿Ha sido operado o ingresado en el hospital en algún momento?* SÍ NO Especifique la fecha y el motivo* 3. ¿En qué fecha y por qué motivo visitó al médico la última vez?* DD barra MM barra AAAA Razón* Especifique la especialidad y la próxima fecha de visita* 4. ¿Ha padecido o padece algún defecto físico, deformidad, discapacidad o lesión congénita?* SÍ NO Especifique cuál, fecha, tratamiento y evolución* 5. ¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?* SÍ NO Especifique fecha, tratamiento y secuelas* 6. ¿Está actualmente bajo control médico o sigue algún tipo de tratamiento?* SÍ NO Especifique cuál* a) ¿Sabe si necesitará algún estudio o tratamiento en el próximo año?* SÍ NO Especifique cuál* b) ¿Necesitará ser hospitalizado en ese periodo de tiempo?* SÍ NO Indique el motivo* 7. ¿Es o ha sido fumador?* SÍ NO Especifique la cantidad por día* ¿Consume o ha consumido bebidas alcohólicas con regularidad?* SÍ NO Especifique la cantidad diaria y el tipo de bebidas* ¿Consume o ha consumido estupefacientes?* SÍ NO Especifique el tipo de productos* Number of BeneficiariesPor favor, escribe un número entre 1 y 7.este Beneficiario nrBenific. diferenciasi "0" enviar supp notif+ crear adhesión + enviar a pago Importe*Periodo de cobertura en meses* Precio mensual*Precio total para todos los solicitantes Cómo pagará* Transferencia bancaria (Wise) Tarjeta de crédito/débito El abajo firmante manifiesta, bajo su responsabilidad, que sus respuestas a las preguntas formuladas son veraces y completas, autorizando a SegurCaixa Adeslas a realizar cuantas comprobaciones estime convenientes sobre el origen y evolución de las enfermedades o dolencias que puedan, dado el caso, requerir la asistencia prevista en esta Póliza. El abajo firmante autoriza a la Compañía, en caso de enfermedad, a ponerse en contacto con los médicos intervinientes.SegurCaixa Adeslas podrá resolver sobre la Póliza en el plazo de un mes desde que tenga conocimiento de las reservas o inexactitudes del declarante en la cumplimentación del cuestionario, si bien este derecho no podrá fundarse en el desconocimiento por parte de la Aseguradora de datos sobre el estado de salud del Tomador no incluidos en las preguntas anteriores.Si existiera dolo o culpa grave en la cumplimentación de este cuestionario, SegurCaixa Adeslas quedará en todo caso y en adelante liberada de las obligaciones que para ella establece la póliza de seguro (Art. 10 Ley de Contrato de Seguro)Data Protection* I have read and accepted the data protection policy Renewals and Refunds* I understand that, as required by Spanish law, the insurance contract will be automatically renewed annually unless I inform otherwise in writing at least 30 days prior to the renewal date. I also acknowledge that refunds are only available in case of visa denial, upon presentation of a legal denial letter, and will be based on the months of coverage. Firma*HiddenQR entry Hiddenaffwp_ref HiddenAffiliate ID HiddenstatsEntry Hiddenh1Hiddenh2Hiddenh3Hiddenh4Hiddenh5Hiddenh6Hiddenw1Hiddenw2Hiddenw3Hiddenw4Hiddenw5Hiddenw6Hiddenbirth1 Día Mes Año Hiddenbirth2 Día Mes Año Hiddenbirth3 Día Mes Año Hiddenbirth4 Día Mes Año Hiddenbirth5 Día Mes Año Hiddenbirth6 Día Mes Año Order nrHiddenCompañia Δ