Contrato Adeslas "*" indica campos obligatorios PERSONAL DATA OF THE POLICY HOLDERName* Full legal first and middle names Full legal last name(s) Tax ID No.*DNI, NIE, or Passport DETAILS OF THE PERSON TO BE INSUREDName* Full legal first and middle names Full legal last name(s) Tax ID No.*DNI, NIE, or PassportPlease attach the passport or NIE*Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, pdf, máx. tamaño del archivo: 5 MB.Please attach a scan or good quality photo of the documentDate of birth* DD barra MM barra AAAA Age nr*Gender*Weight in kilograms*Height in centimeters*Relationship with the applicant* Contact InformationPhone*Email* Address* Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue DETAILS OF THE LEGAL REPRESENTATIVEName Full legal first and middle names Full legal last name(s) Tax ID No.DNI, NIE, or Passport Policy Date of Effect*Please select the 1st day of the month as the start date for your policy. Policies can only commence on the first day of any given month. DD barra MM barra AAAA HEALTH-RELATED INFORMATION1. Do you suffer or have you suffered any illness in the last five years?* YES NO Please specify which, date, treatment and evolution*Have the illnesses you have suffered until now left any lesions or sequelae? YES NO Please specify* 2. Have you been operated on or admitted into hospital at any time?* YES NO Please specify date and reason* 3. At what date and for what reason did you visit the doctor the last time?* DD barra MM barra AAAA Reason*Please specify speciality and next date for visit* 4. Have you suffered or do you suffer any physical defect, deformity, disability or congenital lesion?* YES NO Please specify which, date, treatment and evolution* 5. Have you suffered any o traumatism or accident?* YES NO Please specify date, treatment and sequelae* 6. Are you currently under medical control or following any kind of treatment?* YES NO Please specify which*a) Do you know whether you will need any study or treatment within the next year?* YES NO Please specify which*b) Will you need to be admitted into hospital within that time period?* YES NO Please state the reason* 7. Are you or have you been a smoker?* YES NO Please specify amount per day*Do you consume or have you consumed alcoholic drinks regularly?* YES NO Please specify amount per day and type of drinks*Do you consume or have you consumed narcotics?* YES NO Please specify the type of products*Number of BeneficiariesPor favor, escribe un número entre 1 y 7.this Beneficiary nrBenific. differenceif "0" send supp notif+ create adhesion + send to payment Amount*Period of Coverage in Months* Monthly Price*Total price for all applicants How you will pay* Wire Transfer (Wise) Credit / Debit Card The undersigned states, under their responsibility, that their answers to the questions made are truthful and complete, authorising SegurCaixa Adeslas to undertake any verification deemed convenient on the origin and evolution of the illnesses or ailments that may, given the case, require assistance under this Policy. The undersigned authorises the Company, if any illness has been suffered, to contact the intervening doctors.SegurCaixa Adeslas may reach a decision on the Policy within a month from the time it knows of the deponent’s reservations or inaccuracies in filling in the questionnaire, although this right can not be based on the Insurer’s lack of knowledge on the Policy Holder’s state of health information that is not included in the above questions.If fraud or serious fault exits in filling in this questionnaire, SegurCaixa Adeslas shall in any case and from now on be freed of the obligations established for it by the insurance policy (Art. 10 Law on Insurance Contracts)Data Protection* I have read and accepted the data protection policy Renewals and Refunds* I understand that, as required by Spanish law, the insurance contract will be automatically renewed annually unless I inform otherwise in writing at least 30 days prior to the renewal date. I also acknowledge that refunds are only available in case of visa denial, upon presentation of a legal denial letter, and will be based on the months of coverage. Signature*Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioQR entryEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioaffwp_refEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioAffiliate IDEste campo está oculto cuando se visualiza el formulariostatsEntryEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioh1Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioh2Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioh3Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioh4Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioh5Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioh6Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariow1Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariow2Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariow3Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariow4Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariow5Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariow6Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariobirth1 Día Mes Año Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariobirth2 Día Mes Año Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariobirth3 Día Mes Año Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariobirth4 Día Mes Año Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariobirth5 Día Mes Año Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariobirth6 Día Mes Año Order nrEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioCompañia Δ