Cuestionario de salud Salus "*" indica campos obligatorios Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioTomador del seguro Nombre Apellidos Nombre* Nombre Apellidos Número de ID*DNI/NIF/PASAPORTEFecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Género* Hombre Mujer ¿Tiene seguridad social española?* Sí No Altura en centímetros*Por favor, escribe un número entre 40 y 230.Peso en kilogramos*Tensión arterial*(máx / mín) ¿Fuma?* Yes No ¿Bebe alcohol?* Sí No Describa brevemente el tipo y las cantidades consumidas:* 1. ¿Padece actualmente alguna enfermedad?* Yes No Por favor, explíquelo:*2. ¿Tiene algún síntoma o dolor no diagnosticado?* Sí No Por favor, explíquelo:*3. ¿Está actualmente bajo tratamiento médico?* Sí No Por favor, explíquelo:* 4. ¿Toma algún medicamento?* Sí No Indique el nombre, la dosis, los motivos y el especialista que le sigue:*5. ¿Ha sido tratado alguna vez en un hospital o clínica por una enfermedad, cirugía o accidente?* Sí No Indique la fecha del diagnóstico y las consecuencias (no es necesario que incluya las operaciones o procedimientos descritos a continuación, a menos que haya secuelas o complicaciones: operación de angina, vegetación, apendicectomía, parto, cesárea, legrado, fimosis, vasectomía, ligadura de trompas, quistes sebáceos, lipomas, extracción quirúrgica de terceros molares mandibulares, pequeñas cirugías oftalmológicas, etc.).*6. ¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, discapacidad o alteración congénita, con secuelas?* Sí No Por favor, explíquelo:* 7. ¿Ha sufrido alguna lesión o accidente?* Sí No Indique cualquier secuela:*8. ¿Se ha sometido a alguna prueba diagnóstica o terapéutica en los últimos cinco años (escáner, resonancia magnética nuclear, ecografía, colonoscopia, gastroscopia, escáner, Holter, Doppler, etc.)?* Sí No Explique el motivo:*9. ¿Ha recibido algún tratamiento de rehabilitación en los últimos cinco años?* Sí No Indique cuál y por qué.* 10. ¿Tiene pendiente alguna prueba diagnóstica, terapia, tratamiento rehabilitador, ingreso hospitalario o intervención quirúrgica?* Sí No Por favor, explíquelo:*11. ¿Padece o ha padecido algún trastorno psiquiátrico o psicológico?* Sí No Por favor, explíquelo:*12. ¿Estás embarazada?* Sí No INFORMACIÓN PARA EL TOMADOR DEL SEGURO / ASEGURADO Cláusula informativa y consentimiento en relación con el Registro General de Protección de Datos (RGPD) El responsable del tratamiento de sus datos es SALUS ASISTENCIA SANITARIA, S.A. DE SEGUROS. Sus datos se utilizarán para llevar a cabo la gestión y la tramitación de los seguros y proporcionar un seguro de salud como derivados de sus datos, y también se utilizarán para como llevar a cabo el contractual gestión de la compañía de seguros con sus Clientes / Asegurados / Clientes. A los efectos indicados anteriormente y con el fin de garantizar la mejor cumplimiento y gestión de nuestros servicios, el tomador y/o beneficiario del seguro otorgan su consentimiento expreso de forma libre y voluntaria para su datos, que ha proporcionado por sí mismo, para ser tratados y conservados por la parte aseguradora. Se le informa de que, para poder ejecutar su seguro, sus datos podrán ser transferidos a otras compañías de seguros por riesgo de reaseguro y coaseguro. El beneficiario del seguro autoriza a los profesionales, clínicas y hospitales de la compañía aseguradora a solicitar el suministro de datos personales y específicamente datos de salud de los asegurados para la evaluación de los riesgos a cubrir, prevención del fraude, atención de reclamaciones, gestión de la seguros contratados y otras ofertas de servicios sanitarios. La legitimación para utilizar los datos del asegurado se basa en la celebración de un contrato. Salvo en los casos de obligación legal, no se transferirá ningún dato. a terceros. Los datos del asegurado serán destruidos una vez notificada la resolución del contrato y/o finalizados los plazos legales de conservación, que en este caso es de 10 años. No habrá transferencia internacional de datos. La compañía de seguros asume la responsabilidad de mantener la confidencialidad de los datos personales facilitados y garantiza el mantenimiento de la seguridad técnica. y medidas organizativas obligadas por la normativa de protección de datos para evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado, sin perjuicio de que dichos datos, o el acceso al fichero que los contiene, puedan ser facilitados a los organismos o entidades legalmente legitimados. El asegurado o el beneficiario del seguro responderán en todo caso de la veracidad de los datos facilitados, reservándose la entidad aseguradora el derecho a excluir de sus servicios a toda persona o entidad que haya facilitado datos falsos o inexistentes, con independencia de otros procedimientos judiciales que puedan tramitarse. No será posible prestar nuestros servicios sin los datos objeto de tratamiento, que son necesarios para los fines indicados anteriormente. En caso de No será posible oponerse al tratamiento y/o cesión de los datos contratando el seguro o la prestación de los servicios. Los interesados podrán ejercer su derecho de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad o limitación del tratamiento de los datos dirigiéndose a SALUS ASISTENCIA SANITARIA S.A. SEGUROS en la siguiente dirección: Calle Posada Herrera 1 Bis 1º OVIEDO 33002 ASTURIAS o al correo electrónico protecciondatos@salus-seguros.com. También puede revocar el consentimiento dado enviando una notificación por escrito a la dirección arriba indicada. Además, puede presentar una presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos si considera que se han vulnerado sus derechos. Puede ponerse en contacto con el Delegado de Protección de Datos mediante enviando una notificación por escrito a dpdasturias@prodat.es. Se requiere consentimiento expreso para el resto del procedimiento.Enviarme publicidad Sí No Enviarme comunicaciones publicitarias personalizadas Sí No Protección de datos* He leído y aceptado la política de protección de datos FirmaEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioQR EntryEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioNoification to support?if "no" does not send notification. Δ