Cuestionario adicional de Sanitas "*" indica campos obligatorios Este cuestionario debe cumplimentarse por cada beneficiario que declare problemas de salud. En caso de extracción de órganos y/o tejidos, también debe aportarse la anatomía patológica, así como el informe médico con la situación actual. Si tienes informes médicos de los problemas declarados, adjúntalos. Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioQR EntryEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioContract Entry (Sanitas)Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioCompañiaNombre del asegurado* Nombre legal completo Apellido(s) legal(es) completo(s) Número de ID*Peso en kilogramos*Altura en centímetros*¿Tienes algún defecto de refracción óptica (miopía, hipermetropía, astigmatismo, etc.)? *Dioptrías ojo derecho*Dioptrías ojo izquierdo*Número de Aspectos Médicos a declarar*Por favor, escribe un número entre 1 y 4. Descripción del Aspecto Médico Declarado nº 11. Causa (por ejemplo, debido a una enfermedad, tras un accidente, congénito, debido al embarazo, etc.). Especifica *¿Insinúas que es un problema actual o pasado?* Actual Anterior Fecha de inicio* DD barra MM barra AAAA Fecha final* DD barra MM barra AAAA 2. Localización exacta (por ejemplo, pierna izquierda, brazo derecho, orejas, etc.). Especifica *3. Tratamiento si lo ha habido, indica el tipo: médico, quirúrgico, etc. Especifica. *4. Prótesis o material quirúrgico implantado (p. ej., osteosíntesis: clavos, tornillos, mallas, etc.). Especifica. *5. Pruebas diagnósticas y/o tratamientos previstos para el futuro. Especifica. *6. Situación actual respecto al aspecto médico declarado y especificar posibles secuelas (por ejemplo, curado, molestias leves, cojera, etc.).*Please attach relevant medical report(s) if available Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, jpeg, máx. tamaño del archivo: 5 MB, Número máximo de archivos: 5. Descripción del Aspecto Médico Declarado nº 21. Causa (por ejemplo, debido a una enfermedad, tras un accidente, congénito, debido al embarazo, etc.). Especifica *¿Insinúas que es un problema actual o pasado?* Actual Anterior Fecha de inicio* DD barra MM barra AAAA Fecha final* DD barra MM barra AAAA 2. Localización exacta (por ejemplo, pierna izquierda, brazo derecho, orejas, etc.). Especifica *3. Tratamiento si lo ha habido, indica el tipo: médico, quirúrgico, etc. Especifica. *4. Prótesis o material quirúrgico implantado (p. ej., osteosíntesis: clavos, tornillos, mallas, etc.). Especifica. *5. Pruebas diagnósticas y/o tratamientos previstos para el futuro. Especifica. *6. Situación actual respecto al aspecto médico declarado y especificar posibles secuelas (por ejemplo, curado, molestias leves, cojera, etc.).*Please attach relevant medical report(s) if available Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, jpeg, máx. tamaño del archivo: 5 MB, Número máximo de archivos: 5. Descripción del Aspecto Médico Declarado nº 31. Causa (por ejemplo, debido a una enfermedad, tras un accidente, congénito, debido al embarazo, etc.). Especifica *¿Insinúas que es un problema actual o pasado?* Actual Past Fecha de inicio* DD barra MM barra AAAA Fecha final* DD barra MM barra AAAA 2. Localización exacta (por ejemplo, pierna izquierda, brazo derecho, orejas, etc.). Especifica *3. Tratamiento si lo ha habido, indica el tipo: médico, quirúrgico, etc. Especifica. *4. Prótesis o material quirúrgico implantado (p. ej., osteosíntesis: clavos, tornillos, mallas, etc.). Especifica. *5. Pruebas diagnósticas y/o tratamientos previstos para el futuro. Especifica. *6. Situación actual respecto al aspecto médico declarado y especificar posibles secuelas (por ejemplo, curado, molestias leves, cojera, etc.).*Please attach relevant medical report(s) if available Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, jpeg, máx. tamaño del archivo: 5 MB, Número máximo de archivos: 5. Descripción del Aspecto Médico Declarado nº 41. Causa (por ejemplo, debido a una enfermedad, tras un accidente, congénito, debido al embarazo, etc.). Especifica *¿Insinúas que es un problema actual o pasado?* Actual Anterior Fecha de inicio* DD barra MM barra AAAA Fecha final* DD barra MM barra AAAA 2. Localización exacta (por ejemplo, pierna izquierda, brazo derecho, orejas, etc.). Especifica *3. Tratamiento si lo ha habido, indica el tipo: médico, quirúrgico, etc. Especifica. *4. Prótesis o material quirúrgico implantado (p. ej., osteosíntesis: clavos, tornillos, mallas, etc.). Especifica. *5. Pruebas diagnósticas y/o tratamientos previstos para el futuro. Especifica. *6. Situación actual respecto al aspecto médico declarado y especificar posibles secuelas (por ejemplo, curado, molestias leves, cojera, etc.).*Please attach relevant medical report(s) if available Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, jpeg, máx. tamaño del archivo: 5 MB, Número máximo de archivos: 5. Firma Δ
