Solicitud de presupuesto de seguro de salud "*" indica campos obligatorios Nombre* Nombre Apellidos Correo electrónico* Teléfono*Por favor, revise la ortografía de su dirección de correo electrónico.Es muy probable que su presupuesto no llegue a su bandeja de entrada de correo electrónico de Hotmail. Si es posible, elija otro proveedor de correo electrónico.Fecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Altura en centímetros*Por favor, escribe un número entre 40 y 230.Peso en kilogramos*EdadAltura en piesPeso en libras¿Está seguro de que la fecha de nacimiento es correcta?Sex* Male Female IMCAsefa 1 Precio: Adeslas 1 Precio: Asisa 1 Precio: Fixed Price Precio: HiddenPeriod of Coverage in MonthsHiddenAdeslas (Student)HiddenDKV no reptr (Student)HiddenDKV R (Student)Domicilio* Dirección Ciudad Provincia Código postal País AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue Los símbolos como "#" y similares no están permitidos. Región en la que vivirá en España*Ciudad cercanaÁlavaAlbaceteAlicanteAlmeríaÁvilaBadajozBalearsBarcelonaBurgosCáceresCádizCastellónCiudad RealCórdobaA CoruñaCuencaGironaGranadaGuadalajaraGipuzkoaHuelvaHuescaJaénLeónLleidaLa RiojaLugoMadridMálagaMurciaNavarraOurenseOviedoPalenciaLas PalmasPontevedraSalamancaSanta Cruz de TenerifeSantanderSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValenciaValladolidVizcayaZamoraZaragozaCeutaMelillaProfesión* Nacionalidad*- Por favor, seleccioneAfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweNúmero de personas a incluir en el seguro*1234567Individual 2Fecha de nacimiento (2)* DD barra MM barra AAAA Altura en cm (2)*Por favor, escribe un número entre 40 y 230.Peso en kg (2)*Edad (2)Altura en pies (2)Peso en libras (2)¿Está seguro de que la fecha de nacimiento es correcta?Sex* Male Female IMC (2)Asefa 2 Precio: Adeslas 2 Precio: Asisa 2 Precio: Individual 3Fecha de nacimiento (3)* DD barra MM barra AAAA Altura en cm (3)*Por favor, escribe un número entre 40 y 230.Peso en kg (3)*Edad 3Alura en pies (3)Peso en libras (3)Sex* Male Female IMC (3)Asefa 3 Precio: Adeslas 3 Precio: Asisa 3 Precio: Individual 4Fecha de nacimiento (4)* DD barra MM barra AAAA Altura en cm (4)*Por favor, escribe un número entre 40 y 230.Peso en kg (4)*Edad 4Altura en pies (4)Peso en libras (4)Sex* Male Female IMC (4)Asefa 4 Precio: Adeslas 4 Precio: Asisa 4 Precio: Individual 5Fecha de nacimiento (5)* DD barra MM barra AAAA Altura en cm (5)*Por favor, escribe un número entre 40 y 230.Peso en kg (5)*Edad 5Altura en pies (5)Peso en libras (5)Sex* Male Female IMC (5)Asefa 5 Precio: Adeslas 5 Precio: Asisa 5 Precio: Individual 6Fecha de nacimiento (6)* DD barra MM barra AAAA Altura en cm (6)*Por favor, escribe un número entre 40 y 230.Peso en kg (6)*Edad 6Altura en pies (6)Peso en libras (6)Sex* Male Female IMC (6)Asefa 6 Precio: Adeslas 6 Precio: Asisa 6 Precio: Individual 7Fecha de nacimiento (7)* DD barra MM barra AAAA Atura en cm (7)*Por favor, escribe un número entre 40 y 230.Peso en kg (7)*Edad 7Altura en pies (7)Peso en libras (7)Sex* Male Female IMC (7)Asefa 7 Precio: Adeslas 7 Precio: Asisa 7 Precio: Condiciones Por favor, infórmenos si sufre o ha sufrido alguna de las siguientes lesiones o afecciones, marcando las casillas correspondientes.Condiciones Le rogamos que nos comunique si alguno de los solicitantes sufre o ha sufrido alguna de las siguientes lesiones o afecciones, marcando las casillas correspondientes.Cancer Tiene o ha tenido un cáncer o un tumor Nombre del solicitante* Cancer description*Fecha* DD barra MM barra AAAA Tratamiento del cáncer*Diabetes Diabetes Nombre del solicitante* Diabetes descripción*Fecha* DD barra MM barra AAAA Tratamiento de la diabetes*Hepatitis Hepatitis B, C, D Nombre del solicitante* Hepatitis descripción*Fecha* DD barra MM barra AAAA Tratamiento de la hepatitis*Cardiac Enfermedades cardíacas, vasculares, pulmonares, autoinmunes o respiratorias Nombre del solicitante* Cardiac description*Fecha* DD barra MM barra AAAA Tratamiento cardíaco*Metabolic Trastornos metabólicos (del sistema endocrino) o digestivos Nombre del solicitante* Metabolic description*Fecha* DD barra MM barra AAAA Tratamiento metabólico*Rheumatological Afecciones reumatológicas, óseas o musculoesqueléticas Nombre del solicitante* Rheumatological description*Fecha* DD barra MM barra AAAA Rheumatological treatment*Nervous system Cualquier enfermedad del sistema nervioso, los ojos o los oídos Nombre del solicitante* Nervous system description*Fecha* DD barra MM barra AAAA Nervous system treatment*Haematological Problema hematológico o de coagulación de la sangre Nombre del solicitante* Haemotological description*Fecha* DD barra MM barra AAAA Haemotological treatment*Kidney Enfermedades renales, urológicas y genitourinarias, o ginecológicas Nombre del solicitante* Kidney description*Fecha* DD barra MM barra AAAA Kidney treatment*Infectious Enfermedades infecciosas Nombre del solicitante* Infectious description*Fecha* DD barra MM barra AAAA Infectious treatment*Trasplantes Trasplantes Nombre del solicitante* Transplants description*Fecha* DD barra MM barra AAAA Transplants treatment*Pregnancy Embarazo en el momento de rellenar el cuestionario Nombre del solicitante* Pregnancy description*Complications ¿Las lesiones, secuelas o complicaciones de cualquier enfermedad, trastorno congénito, cromosómico o hereditario, malformaciones o accidentes? Nombre del solicitante* Complications description*Fecha* DD barra MM barra AAAA Complications treatment*Otras dolencias Dolencias que no se ajustan a ninguna de las mencionadas anteriormente Ailments description*Nothing to declare Confirmo que ninguno de los solicitantes padece ninguna de las afecciones o lesiones arriba mencionadas Medical conditions selected No Si ¿Necesitará la prueba del seguro?* Si, por favor No, ya he solicitado el visado No, ya estoy en España Se le exigirá una prueba de cobertura si solicita o renueva su visado español. También puede ser requerido por otras instituciones españolas.¿Cuándo piensa solicitar el visado?* DD barra MM barra AAAA Hiddendays between application and effectDNI español*¿Todas las personas a incluir en la cobertura tienen número de DNI o NIE español? Si No ASEFA TOTAL Precio: 0.00 € ADESLAS TOTAL Precio: 0.00 € ADESLAS +R TOTAL Precio: 0.00 € ASISA TOTAL Precio: 0.00 € Automatic Total Disabled 11/11/2022 Maybe leave it (jul-2024)HiddenTodays date DD barra MM barra AAAA For correct age (days) calculation leave dd/mm/yyyy formatFecha de entrada en vigor de la póliza*El mes en que desea que comience su póliza DD barra MM barra AAAA ¿Quiere que le llamemos también?Si lo hacemos, sólo le llamaríamos en relación con esta solicitud de presupuesto Sí, me parece bien No, sé exactamente lo que necesito ¿Cómo se enteró de nuestros servicios?Condiciones de uso* He leído y aceptado la política de protección de datos Unique IDHiddenHTTP Refferrer from cookieHiddeninsurerAdhesion HiddendateAdhesion HiddendateEffect HiddenpayForm HiddenstatsEntry Δ
