Медицинская страховка

"*"обозначает обязательные поля

Имя*

Имя (латинскими буквами) Фамилия (латинскими буквами)

E-mail*

Контактный номер*

Please spell check your email address!

Очень вероятно, что ваше предложение не будет доставлено на ваш почтовый ящик Hotmail. Если возможно, выберите другого провайдера электронной почты.

Дата рождения*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Высота в сантиметрах*

Введите число между 40 и 230.

Вес в килограммах*

Возраст

Рост в футах

Вес в фунтах

Are you sure that the Date of Birth is correct?

Sex*

Male

Female

IMC

Asefa 1

Цена:

Adeslas 1

Цена:

Asisa 1

Цена:

Fixed Price

Цена:

This field is hidden when viewing the form

Period of Coverage in Months

This field is hidden when viewing the form

Adeslas (Student)

This field is hidden when viewing the form

DKV no reptr (Student)

This field is hidden when viewing the form

DKV R (Student)

Домашний адрес*

Улица Город Область Индекс Страна

Символы типа «#» и т.п. не допускаются.

Регион, в котором вы будете жить в Испании*

Профессия*

Национальность*

Для какого количества человек нужен страховой полис?*

Человек 2

Дата рождения (2)*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Высота в см (2)*

Введите число между 40 и 230.

Вес в килограммах (2)*

Возраст 2

Высота в футах (2)

Вес в фунтах (2)

Are you sure that the Date of Birth is correct?

Sex*

Male

Female

IMC (2)

Asefa 2

Цена:

Adeslas 2

Цена:

Asisa 2

Цена:

Человек 3

Дата рождения (3)*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Высота в см (3)*

Введите число между 40 и 230.

Вес в килограммах (3)*

Возраст 3

Высота в футах (3)

Вес в фунтах (3)

Sex*

Male

Female

IMC (3)

Asefa 3

Цена:

Adeslas 3

Цена:

Asisa 3

Цена:

Человек 4

Дата рождения (4)*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Высота в см (4)*

Введите число между 40 и 230.

Вес в килограммах (4)*

Возраст 4

Высота в футах (4)

Вес в фунтах (4)

Sex*

Male

Female

IMC (4)

Asefa 4

Цена:

Adeslas 4

Цена:

Asisa 4

Цена:

Человек 5

Дата рождения (5)*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Высота в см (5)*

Введите число между 40 и 230.

Вес в килограммах (5)*

Возраст 5

Высота в футах (5)

Вес в фунтах (5)

Sex*

Male

Female

IMC (5)

Asefa 5

Цена:

Adeslas 5

Цена:

Asisa 5

Цена:

Человек 6

Дата рождения (6)*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Высота в см (6)*

Введите число между 40 и 230.

Вес в килограммах (6)*

Возраст 6

Высота в футах (6)

Вес в фунтах (6)

Sex*

Male

Female

IMC (6)

Asefa 6

Цена:

Adeslas 6

Цена:

Asisa 6

Цена:

Человек 7

Дата рождения (7)*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Высота в см (7)*

Введите число между 40 и 230.

Вес в килограммах (7)*

Возраст 7

Высота в футах (7)

Вес в фунтах (7)

Sex*

Male

Female

IMC (7)

Asefa 7

Цена:

Adeslas 7

Цена:

Asisa 7

Цена:

Условия

Пожалуйста, отметьте соответствующую ячейку, если данное условие применимо к Вам либо к другому человеку, которого вы хотели бы включить в страховой полис.

Conditions

Please let us know if any of the applicants suffer or have suffered from any of the following injuries or conditions, by ticking the boxes where appropriate.

Cancer

Когда-либо диагностированные доброкачественные или злокачественные опухоли

Applicant name*

Cancer description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Cancer treatment*

Diabetes

Диабет

Applicant name*

Dibetes description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Diabetes treatment*

Hepatitis

Гепатит типа B, C, или D

Applicant name*

Hepatitis description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Hepatitis treatment*

Cardiac

Сердечно-сосудистые, легочные, респираторные заболевания, заболевания аутоиммунной системы

Applicant name*

Cardiac description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Cardiac treatment*

Metabolic

Нарушение обмена веществ, заболевания эндокринной системы

Applicant name*

Metabolic description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Metabolic treatment*

Rheumatological

Ревматологические отклонения, заболевания скелетной или скелетно-мышечной системы

Applicant name*

Rheumatological description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Rheumatological treatment*

Nervous system

Заболевания нервной системы, проблемы со слухом и/или зрением

Applicant name*

Nervous system description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Nervous system treatment*

Haematological

Проблемы со свертываемостью крови либо иные гематологические заболевания

Applicant name*

Haemotological description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Haemotological treatment*

Kidney

Заболевания почек, урологические заболевания, заболевания мочеполового тракта, гинекологические заболевания

Applicant name*

Kidney description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Kidney treatment*

Infectious

Инфекционные заболевания

Applicant name*

Infectious description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Infectious treatment*

Transplants

Трансплантация

Applicant name*

Transplants description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Transplants treatment*

Беременность

Беременность на время заполнения анкеты

Applicant name*

Описание беременности*

Complications

Иного рода повреждения, травмы, осложнения после иных заболеваний, врожденные либо наследственные заболевания?

Applicant name*

Complications description*

Date*

ДД тире ММ тире ГГГГ

Complications treatment*

Other Ailments

Ailments not fitting any mentioned above

Ailments description*

Nothing to declare

Подтверждаю, что ни один из заявителей не страдает ни одним из вышеупомянутых состояний или травм.

Medical conditions selected

Yes

Понадобятся ли вам официальные подтверждающие документы?*

Да, я оформляю страховку для подачи документов на визу/вид на жительство

Нет, я уже получил визу

Нет, я постоянно проживаю в Испании

Для оформления визы/вида на жительства требуются документы согласно жестким требованиям авторитарных органов. Пожалуйста, заранее проинформируйте нас о необходимости данных документов, поскольку их подготовка занимает время.

Когда вы планируете подавать документы на визу?*

ДД тире ММ тире ГГГГ

This field is hidden when viewing the form

days between application and effect

Испанский налоговый номер*

Все ли лица, заинтересованные в данном полисе, имеют DNI (налоговый номер гражданина Испании) либо NIE (налоговый номер иностранного гражданина)?

Да

Нет

ASEFA TOTAL

Цена: 0.00 €

ADESLAS TOTAL

Цена: 0.00 €

ADESLAS +R TOTAL

Цена: 0.00 €

ASISA TOTAL

Цена: 0.00 €

Automatic Total

Disabled 11/11/2022 Maybe leave it (jul-2024)

This field is hidden when viewing the form

Todays date

ДД тире ММ тире ГГГГ

For correct age (days) calculation leave dd/mm/yyyy format

Действие страхового полиса*

Пожалуйста, укажите желаемый месяц вступления полиса в силу

ДД тире ММ тире ГГГГ

Может ли наш менеджер связаться с вами по телефону?

Если мы это сделаем, мы позвоним вам только по этому запросу.

Конечно, позвоните мне

Не нужно, мне всё понятно

Примечание / Как вы о нас узнали?

Правила пользования*

Я прочитал и принимаю политику защиты данных

Unique ID

This field is hidden when viewing the form

HTTP Refferrer

from cookie

This field is hidden when viewing the form

insurerAdhesion

This field is hidden when viewing the form

dateAdhesion

This field is hidden when viewing the form

dateEffect

This field is hidden when viewing the form

payForm

This field is hidden when viewing the form

statsEntry

Человек 2

Человек 3

Человек 4

Человек 5

Человек 6

Человек 7

Условия

Conditions

Privacy Policy on Cookies Usage