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国籍

03-04-2025 removed

包括在保险范围内的人数*

个人 2

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身高（厘米）(2)*

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重量 (2)*

2 岁

以英尺为单位的高度 (2)

重量 (2)

你确定出生日期是正确的吗？

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Male

Female

IMC (2)

个人 3

出生日期 (3)*

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身高（厘米） (3)*

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重量 (3)*

3 岁

以英尺为单位的高度 (3)

重量 (3)

Sex*

Male

Female

IMC (3)

个人 4

出生日期 (4)*

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以厘米为单位的高度 (4)*

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重量 (4)*

4 岁

以英尺为单位的高度 (4)

重量 (4)

Sex*

Male

Female

IMC (4)

个人 5

出生日期 (5)*

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身高（厘米） (5)*

Please enter a number from 40 to 230.

重量 (5)*

5 岁

以英尺为单位的高度 (5)

重量 (5)

Sex*

Male

Female

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个人 6

出生日期 (6)*

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高度（厘米） (6)*

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重量 (6)*

6 岁

以英尺为单位的高度 (6)

重量（磅）（6）

Sex*

Male

Female

IMC (6)

个人 7

出生日期 (7)*

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身高（厘米） (7)*

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重量 (7)*

7 岁

以英尺为单位的高度 (7)

重量（磅）（7）

Sex*

Male

Female

IMC (7)

条件

请在适当的方框中打勾，让我们知道您是否遭受或曾经遭受以下任何伤害或状况。

条件

请在适当的方框中打勾，让我们知道是否有任何申请人遭受或曾经遭受以下任何伤害或状况。

Cancer

患有癌症或肿瘤

申请人姓名*

Cancer description*

日期*

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癌症治疗*

Diabetes

申请人姓名*

糖尿病描述*

日期*

DD dash MM dash YYYY

Diabetes treatment*

Hepatitis

乙型肝炎, 丙型肝炎, 丁型肝炎

申请人姓名*

Hepatitis description*

日期*

DD dash MM dash YYYY

Hepatitis treatment*

Cardiac

心脏、血管、肺、自身免疫或呼吸系统疾病

申请人姓名*

Cardiac description*

日期*

DD dash MM dash YYYY

Cardiac treatment*

Metabolic

代谢（内分泌系统）或消化系统疾病

申请人姓名*

Metabolic description*

日期*

DD dash MM dash YYYY

Metabolic treatment*

Rheumatological

风湿病、骨骼或肌肉骨骼疾病

申请人姓名*

Rheumatological description*

日期*

DD dash MM dash YYYY

Rheumatological treatment*

Nervous system

任何神经系统、眼睛或耳朵的疾病

申请人姓名*

Nervous system description*

日期*

DD dash MM dash YYYY

Nervous system treatment*

Haematological

血液或血液凝固问题

申请人姓名*

Haemotological description*

日期*

DD dash MM dash YYYY

Haemotological treatment*

Kidney

肾脏、泌尿系统和泌尿生殖道或妇科疾病

申请人姓名*

Kidney description*

日期*

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Kidney treatment*

Infectious

传染性疾病

申请人姓名*

Infectious description*

日期*

DD dash MM dash YYYY

Infectious treatment*

Transplants

申请人姓名*

Transplants description*

日期*

DD dash MM dash YYYY

Transplants treatment*

Pregnancy

填写问卷时是否怀孕了

申请人姓名*

Pregnancy description*

Complications

任何疾病、先天性、染色体或遗传性疾病、畸形或意外造成的损伤、持续后遗症或并发症？

申请人姓名*

Complications description*

日期*

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Complications treatment*

Other Ailments

不符合上述任何一项的疾病

Ailments description*

Nothing to declare

我确认没有任何申请人患有上述任何情况或受伤

Medical conditions selected

No

Yes

需要保险证明吗？*

要的

不，我已经申请了签证

不，我已经在西班牙了

如果您申请或续签西班牙签证，则需要提供保险证明。其他西班牙机构也可能需要它。

您打算什么时候申请签证？*

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days between application and effect

西班牙国民身份证*

包括在保险范围内的所有个人是否都持有西班牙 DNI 或 NIE 编号？

Yes

No

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