Медицинская страховка "*"обозначает обязательные поля Имя* Имя (латинскими буквами) Фамилия (латинскими буквами) E-mail* Контактный номер*Please spell check your email address!Очень вероятно, что ваше предложение не будет доставлено на ваш почтовый ящик Hotmail. Если возможно, выберите другого провайдера электронной почты.Дата рождения* ДД тире ММ тире ГГГГ Высота в сантиметрах*Введите число между 40 и 230.Вес в килограммах*AgeРост в футахВес в фунтахAre you sure that the Date of Birth is correct?Sex* Male Female IMCFixed Price Цена: Это поле скрыто во время просмотра формыPeriod of Coverage in MonthsЭто поле скрыто во время просмотра формыAdeslas (Student)Это поле скрыто во время просмотра формыDKV no reptr (Student)Это поле скрыто во время просмотра формыDKV R (Student)Домашний адрес* Улица Город Область Индекс Страна Brunei DarussalamАвстралияАвстрияАзербайджанАландские островаАлбанияАлжирАмериканское СамоаАнгильяАнголаАндорраАнтарктидаАнтигуа и БарбудаАргентинаАрменияАрубаАфганистанБагамские островаБангладешБарбадосБахрейнБеларусьБелизБельгияБенинБерег Слоновой КостиБермудские островаБолгарияБоливияБонайре, Синт-Эстатиус и СабаБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБританская территория Индийского океанаБуркина-ФасоБурундиБутанВануатуВеликобританияВенгрияВенесуэлаВиргинские острова, БританияВиргинские острова, СШАВосточный ТиморВьетнамГабонГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГондурасГонконгГренадаГренландияГрецияГрузияГуамДанияДжерсиДжибутиДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗападная СахараЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКабо-ВердеКазахстанКаймановы островаКамбоджаКамерунКанадаКатарКенияКипрКиргизияКирибатиКитайКокосовые островаКолумбияКоморские островаКонгоКонго, Демократическая РеспубликаКорея, Демократическая Народная РеспубликаКорея, РеспубликаКоста-РикаКубаКувейтКюрасаоЛаосская Народно-Демократическая РеспубликаЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМайоттаМакаоМалавиМалайзияМалиМалые отдаленные острова СШАМальдивыМальтаМароккоМартиникаМаршалловы ОстроваМексикаМикронезияМозамбикМолдоваМонакоМонголияМонсерратМьянмаНамибияНауруНепалНигерНигерияНидерландыНикарагуаНиуэНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияОбъединенные Арабские ЭмиратыОманОстров БувеОстров МэнОстров НорфолкОстров РождестваОстров Херд и острова МакдональдОстрова КукаОстрова Св. Елены, Вознесения и Тристан-да-КуньяОстрова Теркс и КайкосПакистанПалауПалестина, ГосударствоПанамаПапуа Новая ГвинеяПарагвайПеруПиткэрнПольшаПортугалияПуэрто-РикоРеюньонРоссийская ФедерацияРуандаРумынияСШАСальвадорСамоаСан МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвятой ПрестолСеверная МакедонияСеверные Марианские островаСейшельские островаСен-БартелемиСен-МартенСен-Пьер и МикелонСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Китс и НевисСент-ЛюсияСербияСингапурСинт-МаартенСирийская Арабская РеспубликаСловакияСловенияСоломоновы островаСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТаджикистанТайваньТайландТанзания, Объединенная РеспубликаТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТувалуТунисТуркменистанТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУоллис и ФутунаУругвайФарерские островаФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские островаФранцияФранцузская ГвианаФранцузская ПолинезияХорватияЦентральная Африканская РеспубликаЧадЧерногорияЧехияЧилиШвейцарияШвецияШпицберген и Ян-МайенШри ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭсватиниЭстонияЭфиопияЮжная АфрикаЮжная Георгия и Южные Сандвичевы островаЮжные Французские ТерриторииЮжный СуданЯмайкаЯпония Символы типа «#» и т.п. не допускаются. Регион, в котором вы будете жить в Испании*Ближайший городÁlavaAlbaceteAlicanteAlmeríaÁvilaBadajozBalearsBarcelonaBurgosCáceresCádizCastellónCiudad RealCórdobaA CoruñaCuencaGironaGranadaGuadalajaraGipuzkoaHuelvaHuescaJaénLeónLleidaРиохаLugoМадридMálagaМурсияNavarraOurenseOviedoPalenciaLas PalmasPontevedraSalamancaSanta Cruz de TenerifeSantanderSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValenciaValladolidVizcayaZamoraZaragozaCeutaMelillaПрофессия*Nationality* Brunei DarussalamАвстралияАвстрияАзербайджанАландские островаАлбанияАлжирАмериканское СамоаАнгильяАнголаАндорраАнтарктидаАнтигуа и БарбудаАргентинаАрменияАрубаАфганистанБагамские островаБангладешБарбадосБахрейнБеларусьБелизБельгияБенинБерег Слоновой КостиБермудские островаБолгарияБоливияБонайре, Синт-Эстатиус и СабаБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБританская территория Индийского океанаБуркина-ФасоБурундиБутанВануатуВеликобританияВенгрияВенесуэлаВиргинские острова, БританияВиргинские острова, СШАВосточный ТиморВьетнамГабонГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГондурасГонконгГренадаГренландияГрецияГрузияГуамДанияДжерсиДжибутиДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗападная СахараЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКабо-ВердеКазахстанКаймановы островаКамбоджаКамерунКанадаКатарКенияКипрКиргизияКирибатиКитайКокосовые островаКолумбияКоморские островаКонгоКонго, Демократическая РеспубликаКорея, Демократическая Народная РеспубликаКорея, РеспубликаКоста-РикаКубаКувейтКюрасаоЛаосская Народно-Демократическая РеспубликаЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМайоттаМакаоМалавиМалайзияМалиМалые отдаленные острова СШАМальдивыМальтаМароккоМартиникаМаршалловы ОстроваМексикаМикронезияМозамбикМолдоваМонакоМонголияМонсерратМьянмаНамибияНауруНепалНигерНигерияНидерландыНикарагуаНиуэНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияОбъединенные Арабские ЭмиратыОманОстров БувеОстров МэнОстров НорфолкОстров РождестваОстров Херд и острова МакдональдОстрова КукаОстрова Св. Елены, Вознесения и Тристан-да-КуньяОстрова Теркс и КайкосПакистанПалауПалестина, ГосударствоПанамаПапуа Новая ГвинеяПарагвайПеруПиткэрнПольшаПортугалияПуэрто-РикоРеюньонРоссийская ФедерацияРуандаРумынияСШАСальвадорСамоаСан МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвятой ПрестолСеверная МакедонияСеверные Марианские островаСейшельские островаСен-БартелемиСен-МартенСен-Пьер и МикелонСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Китс и НевисСент-ЛюсияСербияСингапурСинт-МаартенСирийская Арабская РеспубликаСловакияСловенияСоломоновы островаСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТаджикистанТайваньТайландТанзания, Объединенная РеспубликаТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТувалуТунисТуркменистанТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУоллис и ФутунаУругвайФарерские островаФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские островаФранцияФранцузская ГвианаФранцузская ПолинезияХорватияЦентральная Африканская РеспубликаЧадЧерногорияЧехияЧилиШвейцарияШвецияШпицберген и Ян-МайенШри ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭсватиниЭстонияЭфиопияЮжная АфрикаЮжная Георгия и Южные Сандвичевы островаЮжные Французские ТерриторииЮжный СуданЯмайкаЯпония Страна Это поле скрыто во время просмотра формыНациональность- пожалуйста выберитеAfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe03-04-2025 removedДля какого количества человек нужен страховой полис?*1234567Человек 2Дата рождения (2)* ДД тире ММ тире ГГГГ Высота в см (2)*Введите число между 40 и 230.Вес в килограммах (2)*Age 2Высота в футах (2)Вес в фунтах (2)Are you sure that the Date of Birth is correct?Sex* Male Female IMC (2)Человек 3Дата рождения (3)* ДД тире ММ тире ГГГГ Высота в см (3)*Введите число между 40 и 230.Вес в килограммах (3)*Age 3Высота в футах (3)Вес в фунтах (3)Sex* Male Female IMC (3)Человек 4Дата рождения (4)* ДД тире ММ тире ГГГГ Высота в см (4)*Введите число между 40 и 230.Вес в килограммах (4)*Age 4Высота в футах (4)Вес в фунтах (4)Sex* Male Female IMC (4)Человек 5Дата рождения (5)* ДД тире ММ тире ГГГГ Высота в см (5)*Введите число между 40 и 230.Вес в килограммах (5)*Age 5Высота в футах (5)Вес в фунтах (5)Sex* Male Female IMC (5)Человек 6Дата рождения (6)* ДД тире ММ тире ГГГГ Высота в см (6)*Введите число между 40 и 230.Вес в килограммах (6)*Age 6Высота в футах (6)Вес в фунтах (6)Sex* Male Female IMC (6)Человек 7Дата рождения (7)* ДД тире ММ тире ГГГГ Высота в см (7)*Введите число между 40 и 230.Вес в килограммах (7)*Age 7Высота в футах (7)Вес в фунтах (7)Sex* Male Female IMC (7) Условия Пожалуйста, отметьте соответствующую ячейку, если данное условие применимо к Вам либо к другому человеку, которого вы хотели бы включить в страховой полис.Conditions Please let us know if any of the applicants suffer or have suffered from any of the following injuries or conditions, by ticking the boxes where appropriate.Cancer Когда-либо диагностированные доброкачественные или злокачественные опухоли Applicant name*Cancer description*Date diagnosed* ДД тире ММ тире ГГГГ Cancer treatment*Diabetes Диабет Applicant name*Dibetes description*Date diagnosed* ДД тире ММ тире ГГГГ Diabetes treatment*Hepatitis Гепатит типа B, C, или D Applicant name*Hepatitis description*Date diagnosed* ДД тире ММ тире ГГГГ Hepatitis treatment*Cardiac Сердечно-сосудистые, легочные, респираторные заболевания, заболевания аутоиммунной системы Applicant name*Cardiac description*Date diagnosed* ДД тире ММ тире ГГГГ Cardiac treatment*Metabolic Нарушение обмена веществ, заболевания эндокринной системы Applicant name*Metabolic description*Date diagnosed* ДД тире ММ тире ГГГГ Metabolic treatment*Rheumatological Ревматологические отклонения, заболевания скелетной или скелетно-мышечной системы Applicant name*Rheumatological description*Date diagnosed* ДД тире ММ тире ГГГГ Rheumatological treatment*Nervous system Заболевания нервной системы, проблемы со слухом и/или зрением Applicant name*Nervous system description*Date diagnosed* ДД тире ММ тире ГГГГ Nervous system treatment*Haematological Проблемы со свертываемостью крови либо иные гематологические заболевания Applicant name*Haemotological description*Date diagnosed* ДД тире ММ тире ГГГГ Haemotological treatment*Kidney Заболевания почек, урологические заболевания, заболевания мочеполового тракта, гинекологические заболевания Applicant name*Kidney description*Date diagnosed* ДД тире ММ тире ГГГГ Kidney treatment*Infectious Инфекционные заболевания Applicant name*Infectious description*Date diagnosed* ДД тире ММ тире ГГГГ Infectious treatment*Transplants Трансплантация Applicant name*Transplants description*Date of Transplant* ДД тире ММ тире ГГГГ Transplants treatment*Беременность Беременность на время заполнения анкеты Applicant name*Описание беременности*Complications Иного рода повреждения, травмы, осложнения после иных заболеваний, врожденные либо наследственные заболевания? Applicant name*Complications description*Date diagnosed Lesions* ДД тире ММ тире ГГГГ Complications treatment*Other Ailments Ailments not fitting any mentioned above Ailments description*Nothing to declare Подтверждаю, что ни один из заявителей не страдает ни одним из вышеупомянутых состояний или травм. Medical conditions selected No Yes Понадобятся ли вам официальные подтверждающие документы?* Да, я оформляю страховку для подачи документов на визу/вид на жительство Нет, я уже получил визу Нет, я постоянно проживаю в Испании Для оформления визы/вида на жительства требуются документы согласно жестким требованиям авторитарных органов. Пожалуйста, заранее проинформируйте нас о необходимости данных документов, поскольку их подготовка занимает время.Когда вы планируете подавать документы на визу?* ДД тире ММ тире ГГГГ Это поле скрыто во время просмотра формыdays between application and effectИспанский налоговый номер*Все ли лица, заинтересованные в данном полисе, имеют DNI (налоговый номер гражданина Испании) либо NIE (налоговый номер иностранного гражданина)? Да Нет Это поле скрыто во время просмотра формыTodays date ДД тире ММ тире ГГГГ For correct age (days) calculation leave dd/mm/yyyy formatДействие страхового полиса*Пожалуйста, укажите желаемый месяц вступления полиса в силу ДД тире ММ тире ГГГГ Может ли наш менеджер связаться с вами по телефону?Если мы это сделаем, мы позвоним вам только по этому запросу. Конечно, позвоните мне Не нужно, мне всё понятно Примечание / Как вы о нас узнали?Правила пользования* Я прочитал и принимаю политику защиты данных Unique IDЭто поле скрыто во время просмотра формыHTTP Refferrerfrom cookieЭто поле скрыто во время просмотра формыinsurerAdhesionЭто поле скрыто во время просмотра формыdateAdhesionЭто поле скрыто во время просмотра формыdateEffectЭто поле скрыто во время просмотра формыpayForm Δ
